Директору МАОУ СОШ № 72 Тетерину А.Е.
от _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ
Прошу оказать платную образовательную услугу по реализации программы
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(далее - Программа) Обучающемуся, сведения о котором указаны ниже.
Сведения о родителе (законном
представителе): Фамилия, имя и отчество
родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного
представителя):
Сведения об Обучающемся:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Уникальный номер сертификата
дополнительного образования:
С платной образовательной программой, уставом, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности МАОУ СОШ № 72, с правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен.
«____» ______ 20
Дата
г.
__________________________/____________________________
Подпись
Расшифровка
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,_______________________________________________________________________________,
проживающий
по
адресу_________________________________________________________,
паспорт __________ № _______________, выданный «____» __________20____ г.
____________________________________________________________________________________,
являясь законным представителем _____________________________________________________,
проживающего по адресу ____________________________________________________________
___________________________________________, в соответствии с требованием статьи 9
Федерального закона от 27.07.2006 г. №152 - ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на
обработку персональных данных, а именно:
• фамилия, имя, отчество;
• сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);
• место жительства; • номер телефона;
• фамилия, имя, отчество ребёнка;
• дата рождения ребёнка;
• место жительства ребенка;
• номер телефона ребёнка;
• сведения о записи на программы платных образовательных услуг и их посещении.
поставщику
образовательных
услуг
МУНИЦИПАЛЬНОЕ
АВТОНОМНОЕ
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА
№ 72", юридический адрес которого: 624205, Свердловская обл, г. Лесной, ул. Кирова, д. 60, в
целях организации обучения по выбранным платным образовательным программам.
Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных
данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях,
определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков,
установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть
отозвано по письменному заявлению.
«____» ______ 20 г.
Дата
__________________________/____________________________
Подпись
Расшифровка
